Sempre que se necessita de um plano de saúde, e o
atendimento não é o esperado, dúvidas surgem e muitas vezes abusos por parte
das empresas que administram os planos de saúde. Nesse momento há a necessidade
de encontrar respostas para solucionar as questões, e, caso não seja respeitado
o direito, não resta outra saída senão procurar uma solução judicial.
Dentro desse campo recomenda-se sempre a orientação de um
advogado especializado, pois conhece a prática do mercado - procedimentos
irregulares praticados pelos planos de saúde - e como agir diante da
ilegalidade.
Deixamos abaixo algumas perguntas comuns sobre o tema e o
alerta de que são orientações gerais para casos abstratos pois a especificidade
de cada situação exige a orientação de um profissional especializado para
tratar do caso de forma que possa solucioná-lo.
Descubra em sete
passos como identificar problemas com seu plano de saúde:
1) Valor da
mensalidade: a operadora pode reajustar? Como?
O reajuste de planos de saúde deve seguir planejamento
determinado pela lei e descrito no contrato assinado ou especificado na
proposta. Muitas vezes a operadora oferece planos com baixo valor e após três
ou quatro meses aumentam para um valor muito distante do inicial deixando o
consumidor em uma situação de refém, pois investiu em um plano e não mais pode
mantê-lo.
A lei LEI Nº 9.656, de 3 de junho de 1998
regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde institui o
plano de referência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e
hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no
Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar,
quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com
a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.
Existe uma tabela
escalonada para aumento do valor da mensalidade, conforme o art. 15:
Art. 15. A
variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de
produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, em razão
da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas
no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes
em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no
art. 35-E (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001).
Parágrafo único. É
vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta
anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o
do art. 1o, ou sucessores, há mais de dez anos. (Redação dada pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
O consumidor deve ser protegido de um desequilíbrio
contratual e não é obrigado a suportar um ônus que não se programou. Caso tenha
problemas com aumentos de mensalidades, não deixe de procurar orientação de um advogado
especializado.
2) Qualquer um pode
participar de um plano de saúde?
Sim, qualquer pessoa que se disponha a pagar pelo plano tem
direito a aderir a um plano de sua eleição, a lei garante esse direito, como
verificamos:
Art. 14. Em razão da idade do consumidor, ou da condição de
pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de
planos privados de assistência à saúde. (Redação dada pela Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001 - Vide Lei nº 12.764, de 2012.
Dessa forma o desrespeito a esse normativo é infração que
pode ser revertido judicialmente. Se tiver sua adesão impedida em razão de ser
portador de alguma deficiência, não deixe de procurar orientação legal para
solucionar o seu caso.
3) Procurei o
hospital indicado pelo meu plano de saúde, me informaram que não tem leito, e
aí, fico no corredor?
Quando se contrata um plano de saúde busca-se fugir do
atendimento público, ineficiente e demorado. Diante da obrigação contratual que
o consumidor assume, o plano de saúde deve prestar o serviço contratado ou na
sua falta, um de categoria igual ou semelhante. Esta disposição pode ou não
aparecer em contrato, mas está na lei e deve ser cumprida.
Art. 33. Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos
estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano, é garantido ao consumidor
o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional.
Dessa forma é direito do consumidor de um plano de saúde
exigir acomodação no hospital que procurou e se não for autorizado, surge a
possibilidade de exigir judicialmente. Para tanto, recomenda-se a orientação de
um profissional especializado na área de planos de saúde.
4) Tive câncer de
mama e fui obrigada a retirar a mama. Tenho direito à reconstituição paga pelo
plano de saúde?
Infelizmente após o trauma causado pela doença fica o
estigma da mama perdida. Os planos de saúde são obrigados por lei a
providenciar a reconstrução da mama através de cirurgia plástica para tal fim.
Estamos diante de uma garantia legal e mesmo o contrato dispondo o contrário é
direito do consumidor e dever do plano de saúde.
Art. 10-A. Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II
do § 1o do art. 1o desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas,
prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de
todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação
decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer (Incluído pela Lei
nº 10.223, de 2001).
Dessa forma a consumidora que passar pelo tratamento de
câncer e tiver sua mama mutilada terá direito a reconstrução custeada pelo
plano de saúde. Diante de uma negativa desse direito recomenda-se a orientação
de profissional especializado, um advogado que atua na área de planos de saúde
para orientar e assistir no exercício do seu direito.
5) Nos planos
coletivos por adesão é possível o reajuste por sinistralidade (baseado no
índice de uso do conjunto de beneficiários vinculado ao plano)?
Nos planos “coletivos por adesão” aqueles instituídos e
comercializado por meio de entidades de classe (CRM, OAB, CREA etc),
organizações assistenciais (Associações diversas, SIMPI etc), além da Qualicorp
e congêneres, por exemplo, não poderão proceder com aumento fundado no índice
de uso do conjunto de beneficiários vinculado ao plano.
A Justiça tem determinado a aplicação dos índices da Agência
Nacional de Saúde para estes casos, em muito por entender que existe hoje no
mercado uma “falsa coletivização” e que estes planos não devem escapar dos
reajustes da ANS. Dessa forma, com auxilio de um advogado, é possível anular o
reajuste imposto pela operadora e substituí-lo pelos reajustes autorizados pelo órgão (nos últimos anos tem variado entre 6% e 9%).
Procure um profissional
especializado na área que poderá atendê-lo e judicialmente alterar os índices
para patamares dentro da realidade da sociedade atual.
6) Existe a
possibilidade de ressarcimento dos valores que forma pagos a mais do que
deveria ser pago ao plano de saúde?
Quando um consumidor paga além do que deveria ser pago surge
a possibilidade de receber de volta essa diferença. Em alguns casos até em
dobro, conforme o CDC:
Art. 42, Parágrafo único. O consumidor cobrado em quantia
indevida tem direito à repetição do indébito, por valor igual ao dobro do que
pagou em excesso, acrescido de correção monetária e juros legais, salvo
hipótese de engano justificável.
Existe um limite legal chamado prescrição e para verificar
com certeza é aconselhável a consulta a um advogado especializado para
verificar se tem o direito e até quando ele poderá ser exercido. Devido a
divergências jurisprudenciais alguns casos os juízes entendem que a devolução
deve ser referente apenas do último ano pago a mais, enquanto o posicionamento
de outros é de que a diferença do que foi pago a mais nos últimos dez anos deve
ser ressarcido ao cliente.
Dentro do direito há possibilidade de interpretações
diversas sobre casos parecidos, portanto não há como garantir qual período
poderá o consumidor ser restituído pelo que pagou indevidamente ao plano de
saúde.
7) Os beneficiários
de planos de saúde que atua no Brasil todo têm direito a cobertura em todo o
território nacional?
Para saber se o seu plano de saúde tem cobertura nacional é
necessário verificar o contrato e a abrangência geográfica descrita no
contrato. A área poderá ser nacional, estadual, de um determinado grupo de
estados, municipal ou de um grupo de municípios. A cobertura proporcionada pelo
plano de saúde será assegurada apenas na área geográfica contratada. Caso ainda
restem dúvidas, não deixe de se socorrer com um profissional especializado na
área. Entre em contato com nosso escritório e marque uma consulta para sanar
outras dúvidas e obter uma orientação para seu caso.
Fonte: JusBrasil (Publicado originalmente em: http://grande.adv.br/plano-de-saúde)
