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quarta-feira, 17 de dezembro de 2014

Planos de saúde: conheça as sete principais dúvidas dos consumidores

Sempre que se necessita de um plano de saúde, e o atendimento não é o esperado, dúvidas surgem e muitas vezes abusos por parte das empresas que administram os planos de saúde. Nesse momento há a necessidade de encontrar respostas para solucionar as questões, e, caso não seja respeitado o direito, não resta outra saída senão procurar uma solução judicial.

Dentro desse campo recomenda-se sempre a orientação de um advogado especializado, pois conhece a prática do mercado - procedimentos irregulares praticados pelos planos de saúde - e como agir diante da ilegalidade.

Deixamos abaixo algumas perguntas comuns sobre o tema e o alerta de que são orientações gerais para casos abstratos pois a especificidade de cada situação exige a orientação de um profissional especializado para tratar do caso de forma que possa solucioná-lo.

Descubra em sete passos como identificar problemas com seu plano de saúde:

1) Valor da mensalidade: a operadora pode reajustar? Como?

O reajuste de planos de saúde deve seguir planejamento determinado pela lei e descrito no contrato assinado ou especificado na proposta. Muitas vezes a operadora oferece planos com baixo valor e após três ou quatro meses aumentam para um valor muito distante do inicial deixando o consumidor em uma situação de refém, pois investiu em um plano e não mais pode mantê-lo.

A lei LEI Nº 9.656, de 3 de junho de 1998 regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde institui o plano de referência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.

Existe uma tabela escalonada para aumento do valor da mensalidade, conforme o art. 15:

Art. 15. A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001).

Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ou sucessores, há mais de dez anos. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

O consumidor deve ser protegido de um desequilíbrio contratual e não é obrigado a suportar um ônus que não se programou. Caso tenha problemas com aumentos de mensalidades, não deixe de procurar orientação de um advogado especializado.

2) Qualquer um pode participar de um plano de saúde?

Sim, qualquer pessoa que se disponha a pagar pelo plano tem direito a aderir a um plano de sua eleição, a lei garante esse direito, como verificamos:

Art. 14. Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001 - Vide Lei nº 12.764, de 2012.

Dessa forma o desrespeito a esse normativo é infração que pode ser revertido judicialmente. Se tiver sua adesão impedida em razão de ser portador de alguma deficiência, não deixe de procurar orientação legal para solucionar o seu caso.

3) Procurei o hospital indicado pelo meu plano de saúde, me informaram que não tem leito, e aí, fico no corredor?

Quando se contrata um plano de saúde busca-se fugir do atendimento público, ineficiente e demorado. Diante da obrigação contratual que o consumidor assume, o plano de saúde deve prestar o serviço contratado ou na sua falta, um de categoria igual ou semelhante. Esta disposição pode ou não aparecer em contrato, mas está na lei e deve ser cumprida.

Art. 33. Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano, é garantido ao consumidor o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional.

Dessa forma é direito do consumidor de um plano de saúde exigir acomodação no hospital que procurou e se não for autorizado, surge a possibilidade de exigir judicialmente. Para tanto, recomenda-se a orientação de um profissional especializado na área de planos de saúde.

4) Tive câncer de mama e fui obrigada a retirar a mama. Tenho direito à reconstituição paga pelo plano de saúde?

Infelizmente após o trauma causado pela doença fica o estigma da mama perdida. Os planos de saúde são obrigados por lei a providenciar a reconstrução da mama através de cirurgia plástica para tal fim. Estamos diante de uma garantia legal e mesmo o contrato dispondo o contrário é direito do consumidor e dever do plano de saúde.

Art. 10-A. Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do § 1o do art. 1o desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer (Incluído pela Lei nº 10.223, de 2001).

Dessa forma a consumidora que passar pelo tratamento de câncer e tiver sua mama mutilada terá direito a reconstrução custeada pelo plano de saúde. Diante de uma negativa desse direito recomenda-se a orientação de profissional especializado, um advogado que atua na área de planos de saúde para orientar e assistir no exercício do seu direito.

5) Nos planos coletivos por adesão é possível o reajuste por sinistralidade (baseado no índice de uso do conjunto de beneficiários vinculado ao plano)?

Nos planos “coletivos por adesão” aqueles instituídos e comercializado por meio de entidades de classe (CRM, OAB, CREA etc), organizações assistenciais (Associações diversas, SIMPI etc), além da Qualicorp e congêneres, por exemplo, não poderão proceder com aumento fundado no índice de uso do conjunto de beneficiários vinculado ao plano.

A Justiça tem determinado a aplicação dos índices da Agência Nacional de Saúde para estes casos, em muito por entender que existe hoje no mercado uma “falsa coletivização” e que estes planos não devem escapar dos reajustes da ANS. Dessa forma, com auxilio de um advogado, é possível anular o reajuste imposto pela operadora e substituí-lo pelos reajustes autorizados pelo órgão (nos últimos anos tem variado entre 6% e 9%). 

Procure um profissional especializado na área que poderá atendê-lo e judicialmente alterar os índices para patamares dentro da realidade da sociedade atual.

6) Existe a possibilidade de ressarcimento dos valores que forma pagos a mais do que deveria ser pago ao plano de saúde?

Quando um consumidor paga além do que deveria ser pago surge a possibilidade de receber de volta essa diferença. Em alguns casos até em dobro, conforme o CDC:

Art. 42, Parágrafo único. O consumidor cobrado em quantia indevida tem direito à repetição do indébito, por valor igual ao dobro do que pagou em excesso, acrescido de correção monetária e juros legais, salvo hipótese de engano justificável.

Existe um limite legal chamado prescrição e para verificar com certeza é aconselhável a consulta a um advogado especializado para verificar se tem o direito e até quando ele poderá ser exercido. Devido a divergências jurisprudenciais alguns casos os juízes entendem que a devolução deve ser referente apenas do último ano pago a mais, enquanto o posicionamento de outros é de que a diferença do que foi pago a mais nos últimos dez anos deve ser ressarcido ao cliente.

Dentro do direito há possibilidade de interpretações diversas sobre casos parecidos, portanto não há como garantir qual período poderá o consumidor ser restituído pelo que pagou indevidamente ao plano de saúde.

7) Os beneficiários de planos de saúde que atua no Brasil todo têm direito a cobertura em todo o território nacional?

Para saber se o seu plano de saúde tem cobertura nacional é necessário verificar o contrato e a abrangência geográfica descrita no contrato. A área poderá ser nacional, estadual, de um determinado grupo de estados, municipal ou de um grupo de municípios. A cobertura proporcionada pelo plano de saúde será assegurada apenas na área geográfica contratada. Caso ainda restem dúvidas, não deixe de se socorrer com um profissional especializado na área. Entre em contato com nosso escritório e marque uma consulta para sanar outras dúvidas e obter uma orientação para seu caso.


Fonte: JusBrasil (Publicado originalmente em: http://grande.adv.br/plano-de-saúde)


'O consumidor deve fazer um planejamento', orienta presidente do Ibedec Goiás sobre compras de Natal

O Natal é uma das datas mais aguardadas pelo comércio varejista do País, apesar de o cenário em 2014 se mostrar menos otimista em comparação ao mesmo período do ano passado. Uma pesquisa encomendada pelo Serviço de Proteção ao Crédito (SPC Brasil) e Confederação Nacional de Dirigentes Lojistas (CNDL) mostra que o percentual de brasileiros que pretendem gastar menos com presentes no Natal deste ano é de 33%, superior aos 13% de 2013. Já a pesquisa da consultoria Deloitte é ainda mais pessimista: 46% vão desembolsar menos com compras natalinas neste ano.

O bolso do consumidor certamente estará um pouco mais cheio, após receber a segunda parcela do 13º salário, mas o momento realmente exige cautela na hora de ir às compras, segundo Wilson Cesar Rascovit, presidente do Instituto Brasileiro de Estudo e Defesa das Relações de Consumo – Seção Goiás (Ibedec-GO).

Em sua opinião, o ideal é quitar as dívidas e só depois disto pensar em gastar com presentes. “O consumidor deve fazer um planejamento, colocar no papel quantas pessoas deseja agradar, avaliando previamente o presente que será comprado para cada uma delas. É importante não se esquecer de orçar, por exemplo, os gastos que certamente ainda terá com a ceia de Natal”, pontua Rascovit.

Deixar para última semana ou até para último dia, na opinião do presidente do Ibedec Goiás, é a pior decisão que o consumidor pode tomar. Isto porque as lojas devem estar bem mais lotadas e a possibilidade de fazer um mau negócio será quase inevitável.

“Mesmo se estiver com pressa, o consumidor nunca pode deixar de exigir a nota fiscal, porque este documento é que garante possível troca ou ressarcimentos futuros”, alerta. “É bom saber ainda que a simples troca de um produto, só porque o presenteado não gostou dele ou não coube no corpo ou no pé, não é um direito previsto no Código de Defesa do Consumidor (CDC). A loja pode optar pela troca ou não, inclusive determinando o dia que isto pode ser feito.”

Segundo Rascovit, o ideal é negociar o pagamento à vista, porque sempre é possível conseguir um desconto significativo. “Se for parcelar no cartão de crédito, boleto bancário ou carnê, verifique se haverá cobrança de juros e faça os cálculos do Custo Efetivo Total (CET), ou seja, verifique todos os encargos e despesas incidentes nas operações de crédito e de arrendamento mercantil financeiro.”

Ele ainda destaca que é proibido cobrar um valor mais alto no caso de pagamento à vista com cartão de crédito e/ou débito. “Se aceita cheque, a loja não pode determinar que a conta do cliente tenha “X” anos, nem estipular um valor mínimo para sua emissão. Não pode também determinar uma quantia mínima para compra com cartão de crédito e/ou débito ou escolher quais produtos podem ou não ser adquiridos com o dinheiro de plástico”, garante Rascovit.

NA PRÁTICA

O presidente do Ibedec Goiás também orienta: se o consumidor for comprar eletroeletrônicos, precisa se informar corretamente sobre a voltagem do aparelho adquirido, a existência de assistência técnica em sua cidade e o índice de eficiência do item (a exemplo das geladeiras e micro-ondas que vêm com adesivo mostrando o consumo de energia elétrica).

“Se for comprar brinquedo para as crianças, observe se ele traz a certificação do Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (Inmetro). Antes de levar o presente para casa, teste-o ainda na loja.”

Na compra de móveis em geral, peça por escrito a data de entrega e de montagem, “porque muitas lojas usam como desculpa o volume de vendas no Natal para justificar possíveis atrasos de entrega do produto”. “Se a loja negar a emitir tal compromisso impresso, diga que vai optar por outra, mas não feche negócio sem este comprovante”, ressalta Rascovit.

Ele também informa que o prazo para reclamar sobre possíveis defeitos é de 30 dias para produtos não duráveis (aqueles que acabam rapidamente com a utilização) e de 90 dias para os bens duráveis (que têm consumo prolongado).

Se a compra for feita pela internet, o cuidado deve ser redobrado por causa de possíveis fraudes. É comum, por exemplo, aparecer promoção de determinado eletrodoméstico, mas com uma voltagem específica.

“Na pressa de comprar, o consumidor pode deixar passar a informação de voltagem despercebida e depois não conseguirá efetuar a troca, porque a loja pode alegar que a promoção era específica e/ou que não há o item no estoque, em virtude do aumento das vendas de Natal”, exemplifica Rascovit.

Verifique a idoneidade da loja, fazendo consultas simples aos Procons ou em sites de reclamações, como o Reclame Aqui. O Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica (CNPJ), endereço físico e canais de troca e atendimento devem estar bem visíveis no site. É importante também observar o prazo para recebimento do produto e se há cobrança de taxas de entrega.

“Após fazer a compra, o consumidor pode imprimir ou salvar em seu computador a página do site com todos os dados do acordo comercial. A desistência da compra pode ser feita em até sete dias após a assinatura do contrato ou recebimento do item. O cancelamento deve ser feito por escrito, no caso, por e-mail”, orienta o presidente do Ibedec Goiás.

Postado por Marjorie Avelar - Assessora de Comunicação do Ibedec Goiás